Quel traitement en cas de cancer du sein localisé ?
Le traitement d’un cancer du sein localisé comprend en principe au minimum une chirurgie, généralement complétée parfois par un ou plusieurs traitements systémiques (chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie, thérapies ciblées), et d’une radiothérapie.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction
La chirurgie est la pierre angulaire dans le traitement du cancer du sein localisé et il est exceptionnel qu’elle ne soit pas recommandée. Elle est adaptée aux besoins spécifiques de la patiente et est réalisée par des chirurgiens sénologues qui sont souvent spécialisés en chirurgie plastique oncologique ou exercent même intégralement en chirurgie plastique et reconstructrice.
La reconstruction immédiate du sein après une intervention chirurgicale est proposée à Gustave Roussy à chaque fois que cela est possible, sauf contre-indication.
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Chimiothérapie
La chimiothérapie adjuvante a fait ses preuves depuis longtemps dans la prévention des rechutes de cancer du sein (diminution du risque de 5 à plus de 50%). Elle a pour but d’éliminer d’éventuelles cellules cancéreuses résiduelles qui pourraient ne pas être détectées. Parfois, la chimiothérapie peut être proposée avant la chirurgie pour contrôler rapidement la maladie, augmenter les chances de conservation du sein ou permettre une chirurgie qui n’était pas envisageable initialement.
A noter que si l’administration de la chimiothérapie se fait par voie intraveineuse, la pose d’une chambre implantable (petit boîtier placé sous la peau et relié à un cathéter) est requise pendant la durée du traitement.
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Hormonothérapie
L’hormonothérapie agit en bloquant les sécrétions hormonales ou en inhibant leur action pour d’empêcher la prolifération des cellules cancéreuses. Elle est proposée lorsque la tumeur exprime des récepteurs hormonaux (œstrogènes et/ou progestérone) et qu’une réduction du risque de rechute est attendue, ce qui est souvent le cas car ces traitements diminuent les risques de rechute à la fois sous forme de métastases, de rechute locale ou de récidive de 30 à 60%.
Plusieurs traitements sont possibles :
- Le traitement anti-œstrogène, Tamoxifène, bloque le fonctionnement du récepteur aux œstrogènes sur les cellules tumorales potentiellement restées dans l’organisme ou susceptibles de se développer. Il peut donc à la fois prévenir une rechute du cancer traité (local ou métastatique) et l’apparition d’un nouveau cancer du sein.
- Les inhibiteurs d’aromatase (Letrozole, Anastrozole, Exemestane) sont classiquement prescrits aux femmes ménopausées. Ils bloquent une enzyme responsable de la production d’œstrogène après la ménopause lorsque les ovaires ne fonctionnent plus. Leur efficacité est démontrée dans la réduction du risque de rechute et la prévention d’un nouveau cancer du sein.
- Le blocage ovarien est traitement qui peut être utilisé chez les femmes non ménopausées pour induire une ménopause artificielle, en complément du Tamoxifène ou des inhibiteurs d’aromatase. Ces traitements sont administrés sous forme d’une injection sous cutanée ou intra-musculaire une fois tous les mois ou tous les trois mois (Enantone®, Decapeptyl®, Zoladex®). Leurs effets secondaires sont des symptômes typiques de la ménopause tels que les bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, et prise de poids.
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Thérapies ciblées
Il s’agit de médicament sélectif qui attaquent les cellules cancéreuses en repérant chez elles une cible précise.
Plusieurs thérapies ciblées sont disponibles pour le cancer du sein HER2-positif. Le trastuzumab, un anticorps qui cible le HER2, est associée à une réduction du risque de rechute de l’ordre de 50% en plus de celle conférée par la chimiothérapie et les autres traitements. Le trastuzumab sera proposée si le cancer est infiltrant et exprime fortement la protéine HER2 à la surface des cellules tumorales avec également une indication de chimiothérapie. Le pertuzumab, une autre thérapie ciblant le HER2, sera proposée en association avec le trastuzumab et la chimiothérapie, avant la chirurgie dans le cas d’un cancer du sein HER2-positive avec une atteinte ganglionnaire. Le trastuzumab emtansine, un anticorps conjugué ciblant le HER2, sera proposé après une chimiothérapie première suivie d’une chirurgie en absence de stérilisation complète.
Dans le cancer du sein hormonodépendant à haut risque de récidive, l’abemaciclib, un inhibiteur du cycle cellulaire, est associé à une réduction du risque de rechute de l’ordre de 6.4% à 4 ans. L’abemaciclib sera proposée si le cancer est infiltrant avec une atteinte d’au moins 4 ganglions ou 1 à 3 ganglions avec un grade III ou une taille tumorale de 5 cm ou plus. L’olaparib, un inhibiteur d’une enzyme de réparation de l’ADN, est associé à une réduction de risque de rechute de l’ordre de 7.3% à 4 ans. Il sera proposé chez les patientes avec une mutation du gène BRCA1/2 et une atteinte d’au moins 4 ganglions ou d’une réponse non complète à la chimiothérapie néoadjuvante selon le critère CPS EG. L’olaparib est aussi proposé chez les patientes ayant un cancer du sein triple négatif en cas de réponse non complète à la chimiothérapie néoadjuvante ou dans le cas d’une tumeur de plus de 2 cm ou d’atteinte ganglionnaire n’ayant pas reçu une chimiothérapie néoadjuvante.
Radiothérapie
Il s’agit d’un traitement utilisant des rayonnements ionisants (photons et/ou électrons) qui agissent principalement en cassant les brins d’ADN du noyau, empêchant ainsi la multiplication des cellules. La radiothérapie est indiquée après la chirurgie afin de diminuer le risque de rechute locale et/ou régionale du cancer du sein.
La radiothérapie adjuvante est généralement prescrite à raison de 4 ou 5 séances par semaine pour une durée de 5 à 7 semaines selon la dose nécessaire pour chaque patiente. D’autres schémas sont aujourd’hui possibles, notamment la possibilité d’une radiothérapie pour une durée totale de 5 jours. Des techniques spécifiques sont aussi proposées selon les situations.
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Essais thérapeutiques, études cliniques
Gustave Roussy est un centre de soins et de recherche. Dans de nombreuses situations, des techniques ou traitements alternatifs sont développés, étudiés, et peuvent être proposés à nos patientes dans le but d’améliorer les standards actuels. Ces alternatives sont toujours optionnelles, proposées, discutées, et réalisées seulement dans les cas où les patient(s) auraient potentiellement un bénéfice et souhaitent participer aux recherches en cours.
Ces études concernent toutes les situations, que ce soit dépistage, diagnostic, prévention, chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux, mais aussi soins de support.
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Quel traitement en cas de cancer du sein métastatique ?
Les métastases à distance surviennent lorsque des cellules tumorales du cancer du sein se propagent vers un autre organe que le sein et les ganglions lymphatiques adjacents. Elles sont souvent sensibles à de nombreux traitements. Néanmoins, sauf cas exceptionnel, une guérison définitive ne peut pas être obtenue : la maladie passe dans une phase "chronique" avec des traitements au long cours. Le suivi sera plus rapproché, avec des examens réguliers visant à évaluer la tolérance et l’efficacité des traitements prescrits.
Les traitements sont nombreux et adaptés à chaque cas. Ils reposent sur des chimiothérapies, une hormonothérapie lorsque le cancer du sein a des caractéristiques de sensibilité potentielle, des thérapies ciblées (anticorps monoclonaux et conjugués, inhibiteurs du cycle cellulaire, inhibiteur d’une enzyme de réparation de l’ADN), la radiothérapie focalisée sur une lésion spécifique, la chirurgie dans des situations particulières, et le denosumab en cas de métastases osseuses. Dans de nombreuses situations, des essais cliniques sont disponibles visant à proposer de nouveaux traitements alternatifs pour plus d’efficacité à long terme.
Référentiel de traitement pour les professionnels
